Zwyrodnienie stawu kolanowego — najnowsze metody leczenia

Najnowsze metody leczenia zwyrodnienia stawu kolanowego obejmują iniekcje ortobiologiczne, takie jak osocze bogatopłytkowe i koncentraty komórkowe, embolizację tętnic kolanowych, termolezję nerwów genikularnych, farmakoterapię wspomagającą redukcję masy ciała oraz zabiegi oszczędzające staw: osteotomię korekcyjną i protezę jednoprzedziałową. Żadna z tych metod nie odbudowuje zniszczonej chrząstki. Ich cel jest bardziej realny: zmniejszenie bólu, poprawa funkcji kolana i odsunięcie endoprotezoplastyki, czasem o kilka lat.

Wokół nowych terapii narosło sporo marketingu. W materiałach klinik granica między metodą o potwierdzonej skuteczności a procedurą, która wciąż jest badana, bywa mało wyraźna. Dlatego przy każdej z nich trzeba brać pod uwagę siłę dowodów i to, u jakich pacjentów rzeczywiście przynosi korzyść.

Czym najnowsze metody leczenia zwyrodnienia stawu kolanowego różnią się od klasycznego schematu

Klasyczny schemat leczenia był liniowy: leki przeciwbólowe, rehabilitacja, zastrzyki ze sterydu, a na końcu endoproteza. Obecnie leczenie częściej dobiera się do fenotypu choroby, czyli tego, co konkretnie jest źródłem bólu i z czego wynikają dolegliwości.

Zwyrodnienie kolana nie u każdego przebiega tak samo. U jednego pacjenta dominuje zapalenie błony maziowej z nawracającymi wysiękami, u innego przeciążenie przedziału przyśrodkowego związane ze szpotawością kończyny. Bywa też, że ból ma komponent neuropatyczny i utrzymuje się mimo umiarkowanych zmian widocznych na RTG. Rozpoznanie może być takie samo, choć sposób leczenia będzie inny.

Stopień zaawansowania opisuje się najczęściej w skali Kellgrena-Lawrence’a, od I do IV. To ona w dużej mierze określa, jakie leczenie ma sens:

Stopień I–II — największe pole dla leczenia zachowawczego, iniekcji i pracy nad obciążeniem stawu.
Stopień II–III — moment, w którym pojawiają się zabiegi interwencyjne i korekcyjne: embolizacja, termolezja, osteotomia.
Stopień IV — z reguły kwalifikacja do endoprotezoplastyki; metody biologiczne dają tu niewiele.

Diagnostyka, od której wszystko się zaczyna

Dobór metody wymaga właściwej diagnostyki, a ta bywa wykonywana pobieżnie. RTG powinno być zrobione w pozycji stojącej, z obciążeniem kończyny. Zdjęcie w leżeniu może zaniżyć zwężenie szpary stawowej i przesunąć ocenę nawet o cały stopień w skali. Przy planowaniu osteotomii potrzebne jest dodatkowo zdjęcie osiowe całych kończyn dolnych.

USG pozwala ocenić wysięk, przerost błony maziowej i torbiel Bakera. Rezonans ma sens głównie przy podejrzeniu uszkodzenia łąkotki, więzadła albo martwicy kości. Wykonywany przy typowej gonartrozie bez konkretnego wskazania zwykle nie zmienia decyzji terapeutycznej.

Zmienił się również sposób rozmowy z pacjentem. Zamiast obietnic regeneracji chrząstki częściej mówi się o kontroli objawów i o tym, jak długo można utrzymać sprawność kolana.

Osocze bogatopłytkowe (PRP) — czy zastrzyki z własnej krwi działają?

PRP jest koncentratem płytek krwi otrzymanym z krwi pacjenta i podawanym dostawowo. Płytki uwalniają czynniki wzrostu modulujące stan zapalny w błonie maziowej. Działanie ma charakter przeciwbólowy i przeciwzapalny, a nie odtwórczy.

Metaanalizy randomizowanych badań z podwójnym zaślepieniem wskazują, że PRP zapewnia lepszą kontrolę bólu i funkcji niż kwas hialuronowy w perspektywie 6–12 miesięcy. Przewaga jest umiarkowana i najbardziej widoczna przy mniej zaawansowanym zwyrodnieniu.

Inne wyniki przyniosło badanie RESTORE, w którym 288 pacjentów otrzymało PRP albo iniekcję soli fizjologicznej. Po roku nie stwierdzono istotnej różnicy ani w nasileniu bólu, ani w objętości chrząstki ocenianej w rezonansie. Pokazuje to dwa problemy: część poprawy po iniekcjach może wynikać z efektu placebo i naturalnej zmienności objawów, a same preparaty PRP różnią się między sobą na tyle, że wyników uzyskanych w jednej klinice nie można automatycznie przenosić na inną.

Na co zwrócić uwagę przed serią zastrzyków:

Rodzaj preparatu — PRP ubogoleukocytarne (LP-PRP) wypada w badaniach dostawowych lepiej niż bogatoleukocytarne, które częściej daje odczyn zapalny po podaniu.
Liczba podań — najczęściej stosuje się serię 2–3 iniekcji w odstępach tygodniowych.
Kontrola obrazowa — podanie pod USG zmniejsza ryzyko nietrafionej iniekcji, zwłaszcza przy obrzękniętym kolanie.
Realny horyzont — efekt utrzymuje się zwykle od kilku do kilkunastu miesięcy, po czym zabieg trzeba powtórzyć.

Najlepszymi kandydatami są osoby ze zwyrodnieniem I–III stopnia, zachowaną ruchomością kolana i bez dużej deformacji osi. Przy stopniu IV oraz kolanie ustawionym szpotawo iniekcja rzadko daje dłuższą poprawę. Koszt serii, w Polsce zwykle od kilkuset do ponad tysiąca złotych za podanie, staje się wtedy trudny do uzasadnienia.

Kwas hialuronowy nadal jest stosowany, przede wszystkim przy stopniu I–II i u osób, które dobrze odpowiedziały na wcześniejsze podania. Wytyczne oceniają jego skuteczność krytycznie, jednak część pacjentów odczuwa wyraźną poprawę. Preparaty różnią się masą cząsteczkową i liczbą wymaganych podań, od pojedynczej iniekcji po cykl pięciu.

Komórki macierzyste i SVF — dlaczego warto zachować ostrożność?

Terapie komórkowe w gonartrozie wykorzystują najczęściej mezenchymalne komórki stromalne pozyskiwane z tkanki tłuszczowej, czyli frakcję SVF, albo ze szpiku kostnego w postaci BMAC. Ich działanie jest przede wszystkim parakrynne: komórki wydzielają czynniki hamujące zapalenie. Nie wbudowują się jednak w chrząstkę i nie tworzą nowej tkanki chrzęstnej, choć właśnie w ten sposób metoda bywa przedstawiana pacjentom.

SVF i BMAC różnią się sposobem pozyskania materiału. SVF otrzymuje się z tkanki tłuszczowej pobranej metodą liposukcji, zwykle z okolicy brzucha, a następnie przygotowuje enzymatycznie albo mechanicznie. BMAC jest zagęszczonym aspiratem szpiku, najczęściej pobieranym z talerza biodrowego. Pobranie tłuszczu jest mniej bolesne, natomiast aspiracja szpiku daje materiał o innym profilu komórkowym. Badania porównawcze nie wykazały przekonującej przewagi żadnej z tych metod.

Badania z randomizacją pokazują poprawę w skalach bólu i funkcji, utrzymującą się zwykle przez 12–24 miesiące. Grupy badanych są jednak niewielkie, protokoły przygotowania komórek znacznie się różnią, a okres obserwacji pozostaje krótki. Główne towarzystwa naukowe nie traktują więc terapii komórkowych jako standardu leczenia, lecz jako procedury o statusie eksperymentalnym.

W Unii Europejskiej preparaty komórkowe poddane istotnej manipulacji podlegają przepisom dotyczącym produktów leczniczych terapii zaawansowanej (ATMP). Klinika oferująca taką terapię powinna potrafić wskazać podstawę prawną jej stosowania, źródło materiału oraz sposób jego przygotowania. Brak konkretnej odpowiedzi jest sygnałem ostrzegawczym. Podobnie jak obietnica odbudowy chrząstki czy gwarancja uniknięcia protezy.

Ceny w Polsce sięgają kilkunastu tysięcy złotych za zabieg, a procedura nie jest refundowana. Przy stopniu IV, znacznym zwężeniu szpary stawowej i deformacji osi prawdopodobieństwo istotnej poprawy pozostaje niewielkie.

Embolizacja tętnic kolanowych — dla kogo jest ta metoda?

Embolizacja tętnic kolanowych (GAE, genicular artery embolization) jest zabiegiem z zakresu radiologii zabiegowej. Przez nakłucie tętnicy udowej lub promieniowej wprowadza się mikrocewnik, a następnie zamyka drobne, patologicznie rozrośnięte naczynia odżywiające objętą zapaleniem błonę maziową. Wraz z nimi zanikają towarzyszące włókna nerwowe, co może zmniejszyć ból.

Kryteria kwalifikacji są dość wąskie. Zwykle wymaga się stopnia II–III w skali Kellgrena-Lawrence’a, bólu utrzymującego się mimo 3–6 miesięcy leczenia zachowawczego, dolegliwości o nasileniu co najmniej 40 mm w skali VAS oraz braku wskazań lub zgody na endoprotezoplastykę. Przeciwwskazaniem jest między innymi zaawansowana miażdżyca tętnic kończyn dolnych, ponieważ naczynia kolanowe mogą wtedy pełnić funkcję krążenia obocznego.

Publikowane wyniki są obiecujące. W metaanalizach średnia redukcja bólu w skali VAS sięga kilkudziesięciu punktów, a w obserwacjach dwuletnich około 47% pacjentów utrzymuje poprawę objawów o co najmniej 50%. Odnotowano również zmniejszenie zużycia niesteroidowych leków przeciwzapalnych o około 65% i opioidów o 27%.

Obraz nie jest jednak jednoznaczny. W badaniu z grupą kontrolną poddaną procedurze pozorowanej poprawa w skali KOOS po czterech miesiącach wyniosła 21,4 punktu po embolizacji i 18,4 punktu po zabiegu pozorowanym. Różnica nie była istotna statystycznie. Krótkoterminowy efekt może więc być w dużej mierze niespecyficzny, a rzeczywista wartość metody ujawniać się dopiero przy dłuższej obserwacji.

Zabieg trwa najczęściej 60–120 minut i odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Pacjent pozostaje przytomny, a wypis następuje zwykle tego samego lub następnego dnia. Efekt przeciwbólowy pojawia się stopniowo w ciągu pierwszych 4–8 tygodni, dlatego nie ma sensu oceniać skuteczności bezpośrednio po zabiegu.

Powikłania są na ogół łagodne i przemijające. Może pojawić się krwiak w miejscu wkłucia, ból, przebarwienie skóry, rzadziej zaburzenia czucia. Opisywano pojedyncze przypadki niedokrwienia skóry przy embolizacji poza obszarem docelowym, dlatego doświadczenie operatora ma znaczenie. Dane pochodzą z badań o różnej metodyce i szybko się zmieniają, więc przed podjęciem decyzji warto poprosić ośrodek o aktualne publikacje oraz wyniki jego własnych pacjentów.

Termolezja nerwów genikularnych — jak wyłączyć ból bez operacji?

Termolezja, czyli ablacja prądem o częstotliwości radiowej, polega na kontrolowanym uszkodzeniu gałązek nerwów genikularnych przewodzących czucie bólowe ze stawu kolanowego. Procedurę wykonuje się przezskórnie, pod kontrolą USG lub RTG i w znieczuleniu miejscowym.

Wcześniej stosuje się blokadę diagnostyczną. Jeśli po podaniu środka znieczulającego ból zmniejsza się o co najmniej 50%, prawdopodobieństwo powodzenia termolezji wyraźnie rośnie. Pozwala to odsiać osoby, u których źródło dolegliwości znajduje się poza tymi nerwami.

Stosowane są dwie odmiany zabiegu: klasyczna termolezja z elektrodą rozgrzewaną do około 80°C oraz termolezja chłodzona wodą. Druga technika tworzy większą strefę uszkodzenia, dlatego łatwiej objąć nią nerw o nietypowym przebiegu. Bywa wybierana również przy powtórnych zabiegach, jeśli pierwsza procedura dała krótkotrwały efekt.

Ulga utrzymuje się zazwyczaj od 6 do 12 miesięcy, u części pacjentów dłużej. Po odrośnięciu włókien nerwowych zabieg można powtórzyć. Termolezja nie zmienia struktury stawu i nie spowalnia rozwoju choroby. Stosuje się ją głównie u osób z zaawansowanymi zmianami, które ze względu na obciążenia internistyczne nie mogą przejść operacji albo świadomie chcą ją odroczyć. Po wyłączeniu czucia bólowego kolano słabiej ostrzega przed przeciążeniem, dlatego nadal trzeba kontrolować obciążenia.

Redukcja masy ciała i leki inkretynowe — ile daje zrzucenie kilogramów?

Każdy kilogram masy ciała oznacza podczas chodzenia kilkukrotnie większe obciążenie stawu kolanowego. Redukcja wagi jest jedną z niewielu interwencji, które mogą jednocześnie zmniejszyć ból i spowolnić progresję zmian.

Farmakoterapia otyłości weszła do dyskusji o leczeniu gonartrozy po pojawieniu się konkretnych danych klinicznych. W badaniu STEP 9 uczestniczyło 407 osób z otyłością i chorobą zwyrodnieniową kolana, obserwowanych przez 68 tygodni. U pacjentów otrzymujących semaglutyd masa ciała spadła średnio o 13,7% wobec 3,2% w grupie placebo. Wynik bólu w skali WOMAC poprawił się odpowiednio o 41,7 i 27,5 punktu, a różnica około 14 punktów była istotna statystycznie.

Nie oznacza to, że lek działa bezpośrednio na staw. Zmniejsza obciążenie mechaniczne oraz ogólnoustrojowy stan zapalny towarzyszący otyłości, a korzyść utrzymuje się tak długo, jak długo udaje się zachować niższą masę ciała. Kwalifikacja do takiego leczenia należy do lekarza prowadzącego i wymaga oceny przeciwwskazań.

Sama utrata kilogramów nie zastępuje ćwiczeń. Regularny trening siłowy mięśnia czworogłowego i mięśni pośladkowych prowadzony przez co najmniej 12 tygodni daje redukcję bólu porównywalną z wieloma iniekcjami i pozostaje pierwszą linią postępowania niezależnie od stopnia zaawansowania. Przy szybkiej utracie wagi bez treningu oporowego spada także masa mięśniowa, czyli osłabia się struktura, która pomaga odciążać kolano.

W programach leczenia zachowawczego często mówi się o redukcji około 10% masy ciała. Poniżej tej wartości poprawa objawów może być trudna do zauważenia. Pomóc mogą również obuwie z dobrą amortyzacją, kije trekkingowe podczas dłuższych marszów, rower stacjonarny zamiast biegania czy kilka krótszych spacerów zamiast jednego długiego.

Nowoczesna chirurgia: osteotomia, proteza jednoprzedziałowa i asysta robotyczna

Operacyjne leczenie zwyrodnienia nie zawsze oznacza wymianę całego stawu. U pacjentów poniżej mniej więcej 60. roku życia, ze zmianami ograniczonymi do jednego przedziału i zaburzoną osią kończyny, wykonuje się osteotomię korekcyjną piszczeli. Przecięcie kości i zmiana jej ustawienia przenoszą obciążenie na zdrowszy przedział stawu. U wielu osób pozwala to odsunąć endoprotezę o 10 lat lub więcej. Pełne obciążanie kończyny jest zwykle możliwe po 6–12 tygodniach.

Proteza jednoprzedziałowa, nazywana też unikompartmentową, zastępuje jedynie zniszczoną część stawu i pozwala zachować więzadła krzyżowe. Rekonwalescencja jest krótsza niż po protezie całkowitej, a czucie kolana bardziej naturalne. Zabieg wymaga jednak wydolnego więzadła krzyżowego przedniego i zmian ograniczonych do jednego przedziału. Jeśli proces zapalny obejmuje cały staw, taka proteza szybciej może wymagać rewizji.

W endoprotezoplastyce całkowitej coraz częściej wykorzystuje się nawigację i systemy asysty robotycznej. Robot nie wykonuje operacji samodzielnie. Prowadzi cięcia kostne zgodnie z planem przygotowanym na podstawie tomografii, z dokładnością trudną do osiągnięcia ręcznie. Badania pokazują większą precyzję ustawienia implantu i mniejszy ból we wczesnym okresie pooperacyjnym. Nadal nie wiadomo natomiast, czy przekłada się to na lepszą przeżywalność protezy po wielu latach, dlatego asysty robotycznej nie można traktować jako gwarancji lepszego wyniku.

Osobną grupę stanowią zabiegi naprawcze chrząstki: przeszczepy autologicznych chondrocytów, techniki minced cartilage oraz przeszczepy kostno-chrzęstne. Mogą być skuteczne przy ograniczonych i dobrze odgraniczonych ubytkach chrząstki u młodszych pacjentów. Nie są metodą leczenia rozlanej choroby zwyrodnieniowej.

Czego nowe technologie nie zastąpią i gdzie pacjenci tracą czas

W historiach osób, które przechodzą przez kolejne gabinety bez poprawy, powtarza się kilka problemów.

Wielokrotne blokady sterydowe. Powtarzane iniekcje glikokortykosteroidów przynoszą ulgę na kilka tygodni, ale częste podawanie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia chrząstki. Rozsądny limit to 2–3 podania w roku do jednego stawu.
Suplementy zamiast leczenia. Glukozamina i chondroityna mają w metaanalizach efekt zbliżony do placebo i nie są rekomendowane jako podstawa terapii.
Artroskopia „na oczyszczenie”. W zwyrodnieniu bez objawu zablokowania stawu płukanie i debridement nie przewyższają skutecznością rehabilitacji, co potwierdziło kilka badań randomizowanych.
Rezygnacja z ruchu. Unikanie aktywności prowadzi do zaniku mięśnia czworogłowego, a osłabione mięśnie zwiększają obciążenie chrząstki. Błędne koło zamyka się w kilka miesięcy.
Odkładanie operacji zbyt długo. Przy stopniu IV z deformacją osi i przykurczem wynik endoprotezoplastyki bywa gorszy niż u pacjenta operowanego wcześniej, w lepszym stanie mięśniowym.

Nie ma też na razie leku, który faktycznie zatrzymywałby zwyrodnienie. Kilka obiecujących terapii modyfikujących przebieg choroby zawiodło w badaniach III fazy. Lorecywiwint nie osiągnął pierwszorzędowego punktu końcowego, sprifermina zwiększała grubość chrząstki w rezonansie bez przełożenia na objawy, a tanezumab, czyli przeciwciało przeciw czynnikowi wzrostu nerwów, nie uzyskał rejestracji ze względu na ryzyko szybko postępującej artrozy.

Dane kliniczne dotyczące nowych metod zmieniają się szybko, a część wyników pochodzi z badań obejmujących niewielkie grupy pacjentów. Przed decyzją o kosztownej procedurze dobrze jest poprosić lekarza o aktualne publikacje oraz wyniki konkretnego ośrodka. Leczenie powinno zaczynać się od rzetelnej diagnostyki z oceną osi kończyny i fenotypu bólu, rehabilitacji oraz pracy nad masą ciała. Dopiero później dobiera się interwencje odpowiednie do stopnia zaawansowania choroby. Najnowsze metody leczenia zwyrodnienia stawu kolanowego mogą wtedy uzupełnić podstawowe postępowanie, zamiast próbować je zastąpić.

Autor

dr n. med. Albert Krzysztof Stachura

specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, prezes zarządu Ortho Expert

w zawodzie od 1998 r. · 28 lat doświadczeniazweryfikowany profil

Dr n. med. Albert Krzysztof Stachura jest specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu (od 2006 r.) oraz współzałożycielem i prezesem Ortho Expert w Szczecinie. Zajmuje się m.in. endoprotezoplastyką stawów oraz zabiegami małoinwazyjnymi i rekonstrukcyjnymi; doświadczenie zdobywał m.in. w Annecy, Nicei, Oxfordzie, Bostonie i Kiel.

Obszary wiedzy

ortopedia i traumatologia narządu ruchuendoprotezoplastyka biodraendoprotezoplastyka kolanaendoprotezoplastyka barkuzabiegi małoinwazyjneartroskopiazabiegi rekonstrukcyjneleczenie złamań+4 więcej